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受伤员工该用“团体险”还是“保险卡”赔付?

2019-09-04 14:57:21

  “员工受伤,半年白干”。近年来,中小微企业为员工购买商业的团体意外伤害保险,成为越来越流行的一种选择,由此,员工受伤索赔的保险合同纠纷多起来,经营者和职工对相关的商业保险法律知识也有了更多的需求。其中,劳动关系与人身保险合同之间特殊的法律规则,是掌握保险法律规则的一把“钥匙”。

  ■案情:企业“团险”、个人“保险卡” 受伤职工要求赔付起争议

  2015年7月11日,施某在工作时发生意外,致右手拇指受伤。之后,其进行住院治疗。医院对其伤情诊断为:右手拇指开放性骨折并血管神经肌腱损伤。至2015年11月10日出院,施某共住院122天,住院期间支出医疗费用16993.65元。2015年11月23日,施某委托法医临床司法鉴定,鉴定意见为:被鉴定人施某右手拇指损伤结果为九级伤残;需后期治疗费3000元。

  施某持有一张某保险公司的“前进无忧——每天50元紧急救援卡”卡式保险。该“保险卡”约定,保险期间为一年(自2015年3月23日至2016年3月22日)。在保险期间内,被保险人施某因意外受伤,某保险公司应依据合同约定赔偿意外伤残保险金。该“保险卡”对应的保险金条款主要内容是:意外身故/残疾保险金额10万元,意外医疗保险金额1万元;意外住院津贴50元/天(免赔4天,全年最高给付90天)。

  某保险公司认为,不应按上述条款赔偿,应当按照施某的用人单位某救援服务公司的《团体意外伤害保险条款》规定,即,“若被保险人自该意外事故发生之日起180日内因该意外伤害事故致《人身保险伤残评定标准及代码》(以下简称评定标准)所列伤残项目之一时,我们依据评定标准规定的评定原则对其伤残程度等级进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害事故发生当年度本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金予本合同残疾保险金受益人。如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗未结束的,则按该事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付残疾保险金。若被保险人残疾等级未达到评定标准中所列约定的最低残疾等级的或不属于评定标准所列的残疾范围伤残项目,我们不承担给付残疾保险金责任。”

  因双方对赔付保险金发生争议,施某诉至一审法院,请求某保险公司按照“保险卡”约定支付意外伤害保险金57912元。

  ■法院:保险公司

  支付意外伤害保险金

  案件争议的焦点之一:赔偿根据是施某的“保险卡”,还是根据公司的“团体险”?

  某保险公司主张,施某的“保险卡”系其用人单位某救援服务公司赠与,应按照《团体意外伤害保险条款》的规定,不承担赔偿责任。某保险公司提交2016年7月25日某救援服务公司出具的证明,并称某救援服务公司在为施某投保时,保险公司已经重点提示投保人阅读且必须充分了解免除保险人责任的条款。同时,向投保人交付了该条款,重点向投保人说明了免责条款的内容,职业类别对应的保额变化,伤残鉴定标准及赔付比例说明等。并陈述,施某持有的“团体意外险方案”,是某救援服务公司赠与施某喜的。

  施某对该证明内容不予认可,陈述该保险是由其本人自行购买。

  一审法院认为,根据《保险法》第31条的规定,投保人对下列人员具有保险利益“……(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益……”本案中,保险公司并未提交某救援服务公司对施某具有保险利益的证据,且施某在本案中否认是某救援服务公司为其购买保险,故对其陈述的该项辩称意见不予采纳。

  案件争议焦点之二:保险公司主张的伤残评定标准和保险金的标准是否有效?

  某保险公司称,施某的伤残程度应依《人身保险伤残评定标准(行业标准)》进行鉴定,施某提供的伤残鉴定意见不符合保险合同的约定,不应采纳。按照保险合同约定,施某的给付比例应按本案保险条款第四条第二款意外伤残保险金中的约定计算。

  一审法院认为,施某伤情与《评定标准》不符,但该《评定标准》属于免除保险人责任的格式条款,根据我国保险法第十七条的相关规定,其应当向被保险人施某对该条款的内容进行明确说明,依据其提供的证据,不足以证明保险公司向投保人送达并解释说明了《评定标准》,此《评定标准》依法对投保人不产生法律效力。对其要求重新鉴定的请求,亦不予准许。

  施某的九级伤残赔偿指数为20%,残疾赔偿金计算为43412元,该款应由保险公司负担。施某意外受伤后住院122天,支出医疗费用16993.65元,依据保险卡约定,保险公司应向施某支付意外医疗保险金1万元,支付意外住院津贴4500元(50元/天×90天)。以上,保险公司应向施某支付保险金57912元。

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来源:中工网——《河北工人报》
编辑:尹文卓

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